調剤過誤防止対策・ヒヤリハット情報 薬剤師専門サイトのファーマシスタ

患者様のご家族 トラマドールの50mgは在庫されてますでしょうか？ 薬局にて金曜日の18時頃、患者様のご家族より電話がありました。 「門前薬局で貰い忘れたので、そちらにあれば薬を受け取りたい」とのことでした。 調剤事務が電話対応し、トラマドール錠はジェネリック（商品名：トラマドール錠KO）も先発医薬品(商品名：トラマール錠)も在庫をしてあることを説明すると、「今から伺います」ということにな…続きを読む

【一般名】サラゾスルファピリジン錠500mg の処方を受けた際、薬局に備蓄してあるサラゾスルファピリジン腸溶錠500mgで調剤したというヒヤリハットに遭遇したケースがありました。 これは本当によく見落とされるケースですね。 私の薬局でも調剤事務、薬剤師共に知らなかった方がほとんどでした。 「腸溶錠」の場合は、関節リウマチ、 「腸溶錠でない」場合は潰瘍性大腸炎、限局性大腸炎、非特異性大腸炎…続きを読む

別の剤形や規格があることを知っていれば調剤ミスは起こさなかった・・・。 このように感じたことのある薬剤師はいらっしゃるのではないでしょうか。 私が経験した、 アスベリン散10%とアスベリンドライシロップ2%でのヒヤリハット事例 をご紹介したいと思います。 中堅の薬剤師からすれば、あたりまえの情報かもしれませんが、初めて知る新人薬剤師もいらっしゃるかと思います。 「知らなかった・・・」 …続きを読む

泌尿器科からの処方で、調剤ミスや処方オーダーリングシステム間違いが起きやすい薬剤が、 ザイティガ錠 一般名：アビラテロン酢酸エステル ザルティア錠 一般名：タダラフィル です。 ザイティガは去勢抵抗性前立腺癌治療薬として、 ザルティアは前立腺肥大症に伴う排尿障害の治療薬として処方される薬剤です。 どちらも泌尿器科からの処方であることから、処方オーダシステムによる入力ミスや、薬局…続きを読む

薬剤師専門サイト「ファーマシスタ」編集長の伊川勇樹です。 電子カルテが普及し便利になった反面、処方箋を発行する際に入力ミスが生じる可能性があることを薬剤師は頭に入れておかなかればいけません。 実際に私が薬局で経験したオーダリングシステムの入力間違いの事例について、ご紹介いたします。 ぜひ現場の薬剤師にも知ってほしい内容なので情報共有できればと思います。 レトロゾール錠2.5mgの処方ミス事…続きを読む

一般名で処方箋を発行すると医科側の加算が算定できることから、一般名での処方を見る機会が増えてきたと思います。 同じ成分名であっても、全く違う効能・効果であったり、Tmaxや半減期が異なる薬剤があります。 僕自身がヒヤリハットの経験のあるものも含めて、注意する一般名処方についてピックアップしてみました。 サラゾスルファピリジン錠とサラゾスルファピリジン腸溶錠の違い まずはサラゾスルファピリジ…続きを読む

沢井製薬の発売するロフラゼプ酸エチル錠とロラゼパム錠について取り違いに関する注意喚起を沢井製薬が行っています。上記画像のとおり、ヒートデザイン、錠剤の見た目もよく似ていることから注意が必要です。また「サワイ」だけでなく他のメーカーに関しても同様の調剤ミスが報告されています。ロフラゼプ酸エチル錠（メイラックスジェネリック）は超長時間型、ロラゼパム錠（ワイパックスジェネリック）は中間型と作用時間が全く…続きを読む