週1製剤アレンドロン酸ナトリウム（ボナロン・フォサマック）を連日服用したインシデント事例

週1回のアレンドロン酸ナトリウム35mgを間違えて毎日飲んでしまった

私が服薬指導した患者様で実際にあったケースをご紹介します。

週1回のビスホスホネート製剤を連日服用してしまったと来局されました。

以前もアレンドロン酸ナトリウム35mgを服用されており、
旦那様の介護の関係でしばらく受診ができず、数ヶ月ぶりに再開となりました。

服薬指導の際は、毎週土曜日の起床時に服用することを説明し、服用歴もあることから週1回起床時の飲み方も理解されている様子でした。

しかし、薬袋の記載が「1日1回起床時」となっていたため、週1回服用のアレンドロン酸ナトリウム35mgを4日連続で服用してしまったと来局されました。

幸いにも胃腸障害など体調変化はなく、主治医にも状況を報告し、今後の経過観察を行うと共に、服用違い、忘れなどある場合は、月1回製剤や注射・点滴などへの変更いただくよう提案しました。

ボナロン錠の販売元である帝人ファーマさんの情報では、
アレンドロン酸を過量服用した場合は、上部消化管障害（胃不調、胸やけ、食道炎、胃
炎、又は潰瘍等）や、低リン酸血症、低カルシウム血症の発現に注意して経過を見ていく必要があるとのことです。

また、ボナロン錠のインタビューフォームにて

市販後での世界的な定期的安全性最新報告（PSUR）において、アレンドロネート70 mg（海外で承認されているが、本邦では過量投与に該当する）を約 45 日間の連日投与によっても副作用は認められなかったとの報告例がある。

との記載もあります。

今後は再発防止のために

• できる限り薬に日付を書くこと
• 薬袋に週1回のスタンプを押印すること
• 初回の方でなくても週に1回・起床時の服用方法・服用状況の確認を行うこと

をスタッフ間で共有しました。

上記のスタンプを購入し、薬袋に押印するようにしております。