抗菌薬「マキシピーム」と筋弛緩薬「マスキュレート」を取り違い死亡

2014年12月29日、大阪府立急性期・総合医療センターに入院中であった60代の男性患者に対して、抗菌薬「マキシピーム」と筋弛緩薬「マスキュレート」を取り違い死亡する医療事故があった。

29日午前10時ごろ、医師から抗菌薬「マキシピーム」を投与するよう書面で指示された25歳の女性薬剤師が誤って、筋弛緩薬「マスキュレート」を病棟に配送。

受け取った27歳と43歳の女性看護師も、十分に薬品の確認作業をしないまま、午前11時ごろ男性に点滴。薬剤師が午後1時ごろに取り違いに気付いたが、午後2時50分ごろ、呼吸停止により男性の死亡が確認された。

薬剤師によると「思い込みで取り間違えた」と説明しているとのことだ。

病棟への配薬の場合、看護師さんが最終チェックをしてくれるだろうという「気の緩み」があったのかもしれない。

この事故は決して「対岸の火事」ではなく、配薬の際のダブルチェックといった体制の見直しや、筋弛緩剤などリスクの高い薬剤の保管方法を見直すなど、同様の医療事故が起こらぬよう注意喚起していく必要がありそうだ。